個別面談前のヒアリングシート

個別面談前のヒアリングシート
個別面談前のヒアリングシート

個別面談前のヒアリングシート

面談をより有意義な時間にするため、事前に現在の状況とご希望をお聞かせください。所要時間は15〜20分ほどです。分かる範囲で構いません。空欄のままでも面談時に一緒に確認します。

ご記入いただいた個人情報は、株式会社ライフアシストの個人情報保護方針に基づき、お客様への保険・金融サービスのご提案および契約管理に関する目的でのみ利用します。ご本人の同意なく第三者へ提供・開示することはありません。詳しくは個人情報保護方針をご覧ください。

ご連絡先と世帯の構成

まず、ご連絡先と、この後うかがう項目の範囲を決めさせてください。

ご記入内容の控えと、面談当日の資料をお送りします。

控えメールは okafp.works@gmail.com からお送りします。受信できるよう、あらかじめ設定をご確認ください。

キャリアメール（＠docomo.ne.jp、＠ezweb.ne.jp、＠softbank.ne.jp など）は迷惑メール設定でメールが届かないことがあり、資料の添付ファイルも開けない場合があります。Gmail などのパソコンでも見られるメールアドレスをご記入いただくと確実です。
配偶者の方はいらっしゃいますか必須

選んだ人数分だけ、後ほど入力欄が表示されます。

未入力の項目があります。

世帯主について

ご本人の基本情報と健康状態をうかがいます。

過去1年以内に喫煙されましたか必須
血圧とBMIについて必須

BMIが18〜27の範囲内で、かつ最高血圧140未満・最低血圧90未満に収まっているかをお答えください。
BMIの計算はこちらのページが便利です。

健康診断の結果について必須

過去2年以内の健康診断・人間ドック（がん検診・脳ドックを含む）で、要再検査・要精密検査・要治療の指摘を受けたことはありますか。

未入力の項目があります。

配偶者について

配偶者の方の基本情報と健康状態をうかがいます。

過去1年以内に喫煙されましたか必須
血圧とBMIについて必須

BMIが18〜27の範囲内で、かつ最高血圧140未満・最低血圧90未満に収まっているかをお答えください。

健康診断の結果について必須

過去2年以内の健康診断・人間ドック（がん検診・脳ドックを含む）で、要再検査・要精密検査・要治療の指摘を受けたことはありますか。

未入力の項目があります。

お子様について

お名前と生年月日をうかがいます。

未入力の項目があります。

お子様の進路のご希望

進路によって教育費は大きく変わります。決まっていなくても、現時点での仮の想定でお選びください。迷う場合は「すべて公立」か、多めに見積もれる「私立」を選んでおくと安心です。面談後、何度でも修正できます。

未入力の項目があります。

収入について

おおよその金額で構いません。過去の年収は不要です。

世帯主

現在の収入任意

お手元に源泉徴収票があれば、いちばん左の「支払金額」の数字がそのまま年収です。
月収とボーナスは「手取り」、つまり実際に口座へ振り込まれる金額をご記入ください。

給与所得の源泉徴収票 支払金額 5,200,000 給与所得控除後の金額 3,720,000 所得控除の額の合計額 1,480,000 源泉徴収税額 114,000 いちばん左の「支払金額」を、そのままご記入ください
年収

源泉徴収票の「支払金額」

万円
月収

手取り・口座に振り込まれる額

円
ボーナス

手取り・1年間の合計額

万円
今後の年収の見通し任意

各年代でおおよそいくらになりそうか、想定で構いません。

20〜30歳
万円
30〜40歳
万円
40〜50歳
万円
50〜60歳
万円
60〜65歳
万円

受け取る時期と、予想される金額をご記入ください。

配偶者

現在の収入任意

お手元に源泉徴収票があれば、いちばん左の「支払金額」の数字がそのまま年収です。
月収とボーナスは「手取り」、つまり実際に口座へ振り込まれる金額をご記入ください。

給与所得の源泉徴収票 支払金額 5,200,000 給与所得控除後の金額 3,720,000 所得控除の額の合計額 1,480,000 源泉徴収税額 114,000 いちばん左の「支払金額」を、そのままご記入ください
年収

源泉徴収票の「支払金額」

万円
月収

手取り・口座に振り込まれる額

円
ボーナス

手取り・1年間の合計額

万円
今後の年収の見通し任意
20〜30歳
万円
30〜40歳
万円
40〜50歳
万円
50〜60歳
万円
60〜65歳
万円

資産と積立

現在の残高・評価額と、毎月の積立額をご記入ください。単位はすべて万円です。

現在の資産任意

該当のないものは空欄で構いません。

毎月の積立額任意

上の項目のうち、毎月積み立てているものに金額をご記入ください。

預金・NISA・iDeCoなどを含めた合計のおおよその金額をご記入ください。

万円

未入力の項目があります。

毎月の生活費と住まい

毎月の生活費をうかがいます。まず、入力の前にひとつだけご注意ください。

この欄に含めないでください

  • 住宅費（家賃・住宅ローン・管理費）
  • 車の費用（ガソリン・駐車場・保険・税金・車検）
  • 生命保険料
  • 教育費（学費・保育料・習い事）

この4つはこのあと別の欄でうかがいます。ここに入れてしまうと二重に数えてしまい、金額が大きくずれてしまいます。

生活費の入力方法必須

項目ごとに入れていただくほど、精度の高いプランが作れます。細かく分からない場合は「ざっくり」に切り替えてください。面談時に一緒に整理します。

生活費の内訳（月額）任意

住宅費・車の費用・生命保険料・教育費は含めずにご記入ください

食費（外食含む）
円
光熱費（電気・ガス・水道）
円
通信費（携帯・Wi-Fi・NHKなど）
円
お小遣い（世帯合計）
円
日用品・雑費
円
医療費
円
住まいについて必須

未入力の項目があります。

お車について

維持費と、次の買い替えのご予定をうかがいます。

加入中の保険証券

現在ご加入の保険の保険証券を撮影した写真を添付してください。保障内容を書き出していただく必要はありません。
証券が複数ページある場合は、ページごとに撮影して1枚ずつ添付してください。最大50枚まで添付できます。
保険証券の写真任意

スマートフォンの場合は、その場で撮影して添付することもできます。

画像またはPDFを選んでください

添付 0 枚 / 最大 50 枚

源泉徴収票と年金定期便

正確なライフプランを作るために、源泉徴収票とねんきん定期便（表面・裏面の両方）の写真を添付してください。
自営業・フリーランスの方は、源泉徴収票の添付は不要です。ねんきん定期便だけご用意ください。

ライフイベントとご希望

最後の質問です。ここが面談で一番お話ししたい部分になります。

年間のイベント・レジャー費用任意
「旅行には行かない」という方も、遊びやお出かけに使っているお金は必ずあります。日帰りのおでかけ、遊園地や動物園、公園やショッピングモールへのお出かけ、外食を伴うレジャーなども含めて、1年間でだいたいどのくらい使っているかをお答えください。
レジャー・おでかけ

旅行、日帰りのおでかけ、テーマパーク、趣味の遠出など

万円
帰省

交通費、宿泊費、お土産代など

万円
家族の行事

誕生日、クリスマス、七五三、入学祝いなど

万円
お年玉・ご祝儀

親族へのお年玉、結婚式のご祝儀など

万円

いつ頃、どのくらいのお金を用意したいか。やってみたいことや夢でも構いません。
例）毎年30万円くらいは旅行に使えるように／老後は年金と合わせて月40万円使えるようにしたい／子どもが小さいうちに家族旅行に行きたい

「こうはなりたくない」と思うことを教えてください。
例）支出を気にしないと貯金が減っていく状態／旅行や趣味にお金を使えないほど余裕がない状態／65歳を超えても生活のために働き続けないといけない状態

例）加入中の生命保険を見直したい／NISAとiDeCoのどちらを使うべきか分からない／投資信託の中身を一緒に考えてほしい／提案されている保険に入るべきか悩んでいる／親の介護や相続が不安／まとまった資金の運用を相談したい／毎月いくら貯めればいいのか知りたい／教育費がどのくらいかかるか知りたい

未入力の項目があります。

送信しました

ご記入ありがとうございました。内容を確認のうえ、面談当日にお話しさせていただきます。

ご記入内容の控えを okafp.works@gmail.com からお送りしています。数分たっても届かない場合は、迷惑メールフォルダをご確認ください。